Toerclub Voorne-Putten
Aanmeldformulier
Toer Zuid-Hollandse Eilanden
zaterdag 19 mei 2012
Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor de Toer Zuid-Hollandse Eilanden op zaterdag 19 mei 2012. Het inschrijfgeld bedraagt € 13,00. NTFU, VWB en KNWU-leden betalen € 10,00.
De inschrijving wordt pas definitief als het inschrijfbedrag is bijgeschreven op ING-rekening 4435104 t.n.v. Penningmeester Toerclub Voorne-Putten te Hekelingen.
Als u voor meerdere personen betaalt, wilt u dan bij de betaling ook de naam/namen van betrokkene(n) vermelden.
Aanhef

Voorletter(s)

Roepnaam

Achternaam

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail adres

Vereniging

Aangesloten bij

Evt. opmerkingen